［2021欲しいものを手に入れる］お申込みフォーム

講座へのお申し込み

お名前必須

ふりがな必須

ご年齢必須
歳

※未成年者の方のお申込みについては法定代理人の同意が必要です。

ご職業必須

メールアドレス必須

メーリングリストに登録希望のアドレス必須

電話番号必須

ご住所必須

郵便番号必須

※郵便番号はハイフン(-)を抜いてご記入ください。(例）1050011

都道府県必須

市区町村以下必須

建物名号室

連続講座に参加された地域とコース名

未成年の方は本講座お申込みについて保護者（親権者等）の方の同意が必要です。同意いただいております保護者の方の署名をお願いします。

領収書は取り扱い金融機関等の振込受領書をもって代えさせていただきます。ご入用の方は、宛名と但し書きの内容をご記入ください。 ※WEB領収書での発行となります。不都合がある場合はお申し出ください。

参加する意図や講座を通じて得たいものをお書きください。

備考（講師に伝えておきたいことなど、ご記入ください）

送信の前に個人情報保護方針をご確認ください

個人情報保護方針を確認しました必須